בשלבים המוקדמים מחלת הסוכרת עלולה לפגוע ברשתית ללא פגיעה בראיה, וללא תסמינים המזהירים את החולה בסוכרת שהעין נפגעה. לכן חשוב מאד להיבדק באופן סדיר על ידי רופא עיניים אף במקרים בהם אין פגיעה בראיה.

בשלבים מתקדמים המחלה עלולה לגרום להפרעה בראיה שתתבטא בטשטוש הדרגתי בראיה, או ירידה פתאומית בראיה או עכירויות בשדה הראיה. לרב הפגיעה במחלת הסוכרת הינה בשתי העיניים, אך לא תמיד באותה חומרה.

כיצד משפיעה הסוכרת על העיניים?

מחלת הסוכרת פוגעת בתפקודם של כלי הדם הקטנים. הרשתית מכילה כמות גדולה של כלי דם קטנים ומאד פגיעה לרמות סוכר שאינן מאוזנות. הפגיעה הזו ברשתית על רקע סוכרת נקראת רטינופטיה סוכרתית. רטינופטיה סוכרתית מהווה את הסיבה העיקרית לעיוורון בעולם המערבי בקרב גילאים 25 – 74 שנים. זה הסיבוך המשמעותי וגורם הנכות, הגורם ל-12,000 עד 24,000 מקרים חדשים של עיוורון בשנה בארה\"ב.

ברוב המקרים הסיבה לפגיעה בראיה היא היווצרות בצקת מקולרית –הצטברות נוזלים באזור ברשתית האחראי על הראייה המרכזית. בצקת מקולרית מופיעה ב29% מהמטופלים הסובלים מסוכרת יותר מ-20 שנה.

מהו הטיפול לבצקת מקולרית על רקע סוכרת?

טיפול בלייזר
כמעט 3 עשורים הטיפול המקובל והמורשה לשימוש ע"י ארגון הבריאות האמריקאי לבצקת מקולרית על רקע סוכרת היה טיפול בלייזר לאזור המקולה (האזור ברשתית האחראי על הראיה המרכזית, שבו צפיפות התאים גבוהה במיוחד).למרות שטיפול זה נמצא יעיל במחקרים קליניים, הוא לא נטול סיכונים והשיפור בחדות הראיה הוא בדרך כלל מינימאלי.

היעילות המוגבלת של הטיפול בלייזר הובילה חוקרים ברחבי העולם לחפש טיפולים יותר אפקטיוויים. כך הוחל בפיתוח וניסוי של קבוצת תרופות, המוזרקות לעין מסוג נוגדי דלקת או כאלה שמטרתן לפעול כנגד גורמי הצמיחה של כלי דם פתולוגיים. החומר הגורם לצמיחת כלי הדם החולים נקרא VEGF Vascular Endothelial Growth Factor). ) זהו חומר המיוצר בגופנו, שבמצבים מסוימים מעורר צמיחת כלי-דם לא תקינים, כמו במחלת הסרטן.

תרופות נוגדות דלקת
סטרואידים הם חומרים ביולוגים המופרשים באופן טבעי בגוף האדם על ידי בלוטת יותרת הכליה. פעילותם מבוססת על דיכוי של התהליך הדלקתי ובקרה על פעילות מנגנון החיסון.

TRIAMCINOLONE
סטרואידים ניתנו כטיפול לבצקת מקולרית כמעט עשור, השימוש בהם התבסס על מחקרים קטנים ועל פי תוצאות טיפול במחלות רשתית אחרות.

הזרקה לחלל הזגוגית של triamcinolone acetonide- קנלוג) תוארה רבות בספרות הרפואית כטיפול בבצקת מקולרית על רקע סכרת.

מחקר של DRCR.net (diabetic retinopathy clinical research network) דיווח שלטיפול ארוך טווח בסטרואידים אין יתרון על פני טיפול בלייזר בבצקת מקולרית על רקע סכרת. לאורך מעקב של שנתיים הטיפול בלייזר נמצא יעיל יותר עם פחות תופעות לוואי. במחקר זה נמצא שבמטופלים שקיבלו הזרקות תוך עיניות של קנלוג נצפה שיפור מובהק סטטיסטי בחדות הראיה הממוצע רק לאחר 4 חודשים של מעקב, אך לאורך 12 חודש עד 24 חודש מתחילת המעקב חדות הראיה הממוצעת הייתה טובה יותר בקבוצה שטופלה בלייזר. באותו אופן הירידה בעובי של הבצקת המקולרית בעקבות הטיפול הייתה משמעותית יותר בקבוצה שטופלה בקנלוג אבל לאחר 24 חודשי מעקב העובי של המקולה היה נמוך יותר בקבוצה שטופלה בלייזר. תופעות הלוואי האפשריות מהזרקת קנלוג בפרט וסטרואידים בכלל הן : עליה בלחץ התוך עיני בכשליש מהעיניים, קטרקט, אנדופתלמיטיס (=זיהום תוך עיני ), פסאודואנדופתלמיטיס (= דלקת קשה בעין המדמה זיהום).

המסקנה הנובעת מתוצאות אלו שבבצקת מקולרית על רקע סכרת הטיפול בלייזר עדיף על הזרקת קנלוג. אך בביצוע פילוח של הנתונים לתתי קבוצות עולה שלקבוצת המטופלים עם חדות ראיה התחלתית מאוד נמוכה הטיפול בהזרקת קנלוג יכול להועיל יותר מלייזר אם כי ההבדל שהתקבל לא היה משמעותי סטטיסטי. מכיוון שהטיפול בהזרקת קנלוג יכול להועיל לפחות לטווח קצר נעשה ניסיון לחפש מתקן או חומר שמשחרר סטרואידים בשחרור איטי מתוך תקווה שכך ניתן יהיה להשפיע לאורך זמן במחלה כרונית כמו בצקת מקולרית על רקע סוכרת.

OZURDEX
מתקן כזה הוא Ozurdex המוזרק לזגוגית העין ומתפרק בהדרגה ומשחרר בשחרור איטי דקסמטזון (סטרואיד) . מתקן זה מאושר לשימוש ע\"י ארגון הבריאות האמריקאי לטיפול בבצקת מקולרית על רקע חסימה ורידית וגם לאחרונה אושר לשימוש גם בדלקת עיניים לא זיהומית (אובאיטיס). בעתיד הקרוב צריכות להתפרסם התוצאות של המחקר שבדק את השפעת הטיפול הנ\"ל בבצקת מקולרית על רקע סכרת.

Iluvien
זהו מתקן נוסף בשלבי מחקר מתקדמים המוזרק לזגוגית העין ומשחרר בשחרור איטי fluocinolone acetonide (סטרואיד) . נתונים ראשונים מהמחקרים הנ\"ל מעידים על שיפור משמעותי סטטיסטית בחדות הראיה לעומת קבוצת הביקורת לאחר 3 שבועות מההזרקה שנשמר לאורך זמן המעקב של 24 חודש.

I-vation
עוד מתקן של שחרור איטי שהיה בשלבי מחקר ראשוניים זה הI-vation המשחרר בצורה איטית קנלוג (triamcinolone acetonide ) לזגוגית . המחקר הופסק למרות תוצאות ראשוניות טובות בעקבות תוצאות המחקר של DRCR.net שהצגתי קודם שהראה שאין עדיפות לקנלוג על פני הלייזר.

בנוסף לטיפול בלייזר או בסטרואידים קיים טיפול נוסף. לסוג הטיפול הזה משתייכת קבוצת תרופות הנקראות אנטי VEGF- מטרתן לפעול כנגד גורמי הצמיחה של כלי הדם הפתולוגיים. החומר הגורם לצמיחת כלי הדם החולים נקרא VEGF Vascular Endothelial Growth) Factor). זהו חומר המיוצר בגופנו, שבמצבים מסוימים מעורר צמיחת כלי-דם לא תקינים. נמצא כי עיכוב פעולת ה-VEGF גורם לנסיגה ביצירת כלי הדם הלא תקינים. בעקבות זאת פותחו מספר תרופות החוסמות את פעילות הVEGF ועל ידי כך גורמות לנסיגה של אותם כלי דם בלתי תקינים. התרופות ניתנות בהזרקה ישירה לתוך חלל העין. טיפול זה נמצא יעיל מאוד לצורה הרטובה של ניוון מרכז הראיה הקשור לגיל (Age Related Macular Degeneration).

Lucentis
לאחרונה לוסנטיס אושרה לשימוש באירופה גם כטיפול בבצקת מקולרית על רקע סוכרת. תרופה זו אושרה לשימוש בארה\"ב כטיפול בניוון מרכז הראיה הקשור לגיל בשנת 2006 וביוני 2010 גם לבצקת מקולרית על רקע חסימה ורידית. הלוסנטיס מהווה מקטע מסוים מתוך מולקולת האווסטין (המיועדת לטיפול סיסטמי בחולי סרטן). עד כה פורסמו תוצאות מספר מחקרים שנערכו עם התרופה הזו שהוכיחו יעילות גדולה בשיפור חדות הראיה בעיניים עם בצקת מקולרית סוכרתית. מחקר שנערך ע\"י הDRCR net בדק את יעילות הלוסנטיס כטיפול בבצקת מקולרית על רקע סכרת. קבוצות המחקר התחלקו לקבוצה שקיבלה טיפול בלייזר בלבד, קבוצה שקיבלה הזרקת לוסנטיס וטיפול בלייזר תוך 3-10 ימים מההזרקה, קבוצה שטופלה בהזרקת לוסנטיס וטיפול בלייזר רק לאחר לפחות 24 שבועות מההזרקה וקבוצה שטופלה בהזרקה של triamcinolone acetonide (קנלוג) בשילוב עם לייזר. לאחר שנה של מעקב נמצא שבכ50% מהעיניים שטופלו בהזרקת לוסנטיס בשילוב עם לייזר בסמוך להזרקה או מעל 24 שבועות לאחר מכן היה שיפור של לפחות 10 אותיות בבדיקת חדות הראיה לעומת רק 28% מהעיניים שטופלו בלייזר בלבד ו33% מהעיניים שטופלו בהזרקת קנלוג בשילוב עם לייזר. התוצאות של חדות הראיה לאחר שנתיים מעקב היו דומות לתוצאות של לאחר שנה. נמצא שבתת-קבוצה של עיניים שעברו ניתוח קטרקט טרם לטיפולים הנ\"ל נצפתה יעילות דומה בין הזרקת קנלוג וטיפול מיידי בלייזר לבין הזרקת לוסנטיס גם בשיפור חדות הראיה וגם בהפחתת הבצקת. לציין שהזרקת סטרואידים כדוגמת הקנלוג מעלה את הסיכון לעליית לחץ תוך עיני.

Macugen
מחקר עם סמיות כפולה שלב 3 שהשווה טיפול במקוגן לעומת מעקב בלבד. במחקר זה נעשו הזרקות חוזרות, כל 6 שבועות, במהלך השנה הראשונה ובמהלך השנה השנייה הזריקות ניתנו במידה ונדרש. לאחר מעקב של 54 שבועות נמצא ש37% מהעיניים שטופלו שיפרו חדות ראיה לעומת רק 20% בקבוצת הביקורת. נעשה ניסיון ליצור נוסחה שתאפשר שחרור איטי של מקוגן וכך במקום הזרקה כל 6 שבועות ניתן יהיה להזריק כל 6 חודשים.

Avastin
הטיפול באווסטין נעשה בצורה נרחבת למחלות רשתית למעשה מחוץ להתווייתו – טיפול שאושר למחלה מסוימת (סרטן המעי הגס) ומבוצע לצורך טיפול במחלה אחרת ללא הוכחות ע\"י מחקרים נרחבים ליעילותו. חשוב לציין כי הרבה מהטיפולים המקובלים ברפואה נוצרו כטיפולים מחוץ להתוויה. במחקר רטרוספקטיבי רב מרכזי נעשה טיפול בהזרקות אבסטין בעיניים עם בצקת מקולרית דיפוזית על רקע סכרת ולאחר 24 חודש חדות הראיה ועובי הבצקת היו יציבים או אף השתפרו.

VEGF Trap-Eye
מחקר רב מרכזי שלב 2 העריך את יעילות ובטיחות השימוש ב VEGF Trap-Eyeדיווח על תוצאות חיוביות בטיפול בבצקת מקולרית על רקע סכרת. נבדקו מינונים שונים ותדירות שונה. לאחר 24 חודשים של מעקב אחוז העיניים ששיפרו את חדות הראיה היה גבוה יותר בכל הקבוצות שקיבלו את זריקות ה VEGF Trap-Eye לעומת הקבוצה שטופלה בלייזר (קבוצת הביקורת).

סיכום
כיום יש בידינו יותר אפשרויות טיפול, היעילות מאלו שהוצעו בעבר. אנו עדים להתפתחויות וחידושים בטיפול בבבצקת מקולרית על רקע סכרת ובמחלות רשתית בכלל. טיפולים חדשים בסטרואידים שיאפשרו הארכת משך השפעת הטיפול כמו דקסמטזון או פלואוצינולון, שלשניהם יש יעילות גדולה יותר וכנראה פחות סיכון להתפתחות קטרקט וגלאוקומה בהשוואה לקנלוג. קיימים גם טיפולים בנוגדי VEGF שהראו יעילות מאוד טובה, ללא הסיכונים הכרוכים בהזרקת סטרואידים, אך עם נטל גדול יותר בטיפול, בגלל הצורך בתדירות גבוהה יותר של הזרקות. אנו מלאי תקווה לגבי אפשרויות הטיפול הנוכחיות, היעילות מאלו שהוצעו בעבר, ולחידושים שיתאפשרו בעתיד.